สิทธิประโยชน์กรณีผู้ประกันตนทุพพลภาพมีอะไรบ้าง ?

ads

ผู้ประกันตนสูญเสียอวัยวะหรือสมรรภาพของร่างกาย ประกันสังคมเข้ามาดูแลเรื่องใดบ้าง

ในฐานะมนุษย์เงินเดือนเราจะถูกบริษัทหักเงินเดือนเพื่อจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนที่เรียกว่า “กองทุนประกันสังคม” ทุกเดือนอยู่แล้ว ซึ่งกองทุนนี้จะช่วยดูแลคุ้มครองเราในฐานะผู้ประกันตน 6 กรณี คือ กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ กรณีตาย กรณีสงเคราะห์บุตร และกรณีชราภาพ

ซึ่งในแต่ละกรณีก็จะมีเงื่อนไขความคุ้มครองให้กับผู้ประกันตนที่แตกต่างกันไป แต่ในวันนี้จะมาพูดถึงสิทธิของผู้ประกันตนกรณีทุพพลภาพ

ก่อนอื่นเรามาทำความรู้จักถึงความหมายของคำว่า “ทุพพลภาพ” กันก่อน ทุพพลภาพ หมายความว่า “การสูญเสียอวัยวะหรือสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะหรือของร่างกายหรือสูญเสียสภาวะปกติของจิตใจ จนทำให้ความสามารถในการทำงานลดลงถึงขนาดไม่อาจประกอบการงานตามปกติได้” ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการแพทย์กำหนด

เงื่อนไขและหลักเกณฑ์ต้องจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนทุพพลภาพ


ประโยชน์ทดแทนที่ผู้ประกันตนจะได้รับ


1. เงินทดแทนการขาดรายได้
  • กรณีทุพพลภาพรุนแรง ได้รับเงินทดแทนขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเป็นรายเดือน ตลอดชีวิต
  • กรณีทุพพลภาพไม่รุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ตามหลักเกณฑ์และระยะเวลาตามประกาศฯกำหนด
2. ค่าบริการทางการแพทย์

ในกรณีเข้ารับการรักษาตัว ณ สถานพยาบาลของรัฐ

  • ประเภทผู้ป่วยนอก : จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
  • ประเภทผู้ป่วยใน : จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรค (DRGs)
3. กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของเอกชน
  • ประเภทผู้ป่วยนอก : จ่ายเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
  • ประเภทผู้ป่วยใน : จ่ายเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
4. ค่ารถพยาบาล หรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพกรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500
กรณีผู้ประกันตนเสียชีวิต
  • ผู้จัดการศพได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท
  • เงินสงเคราะห์หักกรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพถึงแก่ความตาย
หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน (กรณียื่นคำขอเพื่ออนุมัติให้เป็นทุพพลภาพ)
  • แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส. 2-01)
  • ใบรับรองแพทย์ที่ระบุว่าเป็นบุคคลทุพพลภาพ
  • สำเนาเวชระเบียน
  • สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรกที่มีชื่อและเลขบัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) 11 ธนาคาร มีดังนี้ ธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารธนชาต จำกัด (มหาชน) ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารออมสิน และ ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธ.ก.ส.)

ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน

1. ผู้ประกันตนต้องกรอกแบบ สปส.2-01 พร้อมลงลายมือชื่อและนำมายื่นที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา พร้อมหลักฐาน

2. เจ้าหน้าที่ตรวจหลักฐาน นัดตรวจร่างกายผู้ประกันตนเพื่อประเมิณการสูญเสียโดยแพทย์ขึ้นทะเบียนกับสำนักงานประกันสังคม และเสนอคณะกรรมการการแพทย์เพื่อพิจารณาอนุมัติ

3. สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณาแก่ผู้ประกันตนที่ยื่นคำขอ

4. พิจารณาสั่งจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้กรณีทุพพลภาพรุนแรงเป็นรายเดือนตลอดชีวิต

  • กรณีทุพพลภาพไม่รุนแรงจะพิจารณาสั่งจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ ตามหลักเกณฑ์และระยะเวลาตามประกาศกำหนด 11 ธนาคาร มีดังนี้ ธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารธนชาต จำกัด (มหาชน) ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารออมสิน และ ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธ.ก.ส.)

5. กรณีผู้ทุพพลภาพมีความจำเป็นที่จะขอรับเป็นเงินสดหรือ ธนาณัติให้แจ้งความประสงค์ต่อเจ้าหน้าที่สำนักงานประกันสังคม

ประกันสังคม คือประกันอีกรูปแบบหนึ่งที่ทางรัฐบาลจัดขึ้นเพื่อให้สิทธิพิเศษการคุ้มครองแก่ประชาชนทั่ว ๆ ไป โดยอยู่ในรูปของการส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประจำทุกเดือน เพื่อสิทธิประโยชน์การคุ้มครองอย่างสุดคุ้มทั้งกรณีเจ็บป่วย ทุพพลภาพ ตาย คลอดบุตร ว่างงาน สงเคราะห์บุตร หรือแม้แต่กรณีชราภาพ

ซึ่งผู้ประกันตนพ้นจากสถานะเป็นผู้ประกันตนแล้วเงินที่สมทบเข้ากองทุนมาตลอดก็สามารถขอรับเป็นเงินบำเหน็จชราภาพได้อีกด้วย สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่สายด่วนกระทรวงแรงงาน 1506

ปรึกษาปัญหาสุขภาพ ผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพและโรคร้ายแรง โดยทีมงานผู้เชี่ยวชาญได้ที่หมายเลข 1737 หรือ 02-119-8888 ตลอด 24 ชั่วโมง

อ่านเพิ่มเติม :